肩關節脫臼該怎麼辦? 不要猶豫盡快行肩關節鏡手術大幅降低脫臼復發率 /肩關節鏡關節囊唇盂軟骨縫補手術/ 雙和醫院骨科主治醫師王智毅

肩關節是最常發生脫臼的關節，保守治療有非常高的復發率 

每一次脫臼復發對於關節骨骼 軟骨 韌帶 都是一場災難  

最新統合文獻分析建議第一次發生脫臼就要進行微創關節鏡關節囊及唇盂軟骨縫補手術  

 

作者   雙和醫院骨科主治醫師 王智毅 

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肩關節是人體關節活動度最大的關節，為了達到極大的活動度，肱骨頭與肩胛骨接觸的關節面其實是很小的，靠著肩胛骨關節面附近很多強化的關節囊及韌帶組織來達到穩定肩關節的功效。所以，肩關節是最常發生脫臼的關節。

脫臼發生的當下，多半是劇烈的運動傷害或交通意外，在肩關節強力外展及外轉的狀態下受傷，外觀上看起來肩關節會往內縮，此時要高度懷疑肩關節發生脫臼，搭配X光檢查若顯示肩關節脫臼，必須盡快進行肩關節復位，肩關節復位是分秒必爭的醫療處置，當肩關節處在脫臼的狀態，時間一長，相對較硬的肩胛骨會在肱骨頭留下不可復原的骨頭缺陷(Hill Sach lesion)，有這樣的狀況  其脫臼復發比率大增。有些骨質比較差的患者，可能合併骨折的發生，有時需要電腦斷層來幫助釐清病情。另外有些病患表現則是肩關節半脫位，X光並不會看到有典型脫臼表現，症狀很可能只是疼痛或是描述運動時肩部完全使不上力，這時候，理學檢查就極為重要，理學檢查可能發現肩關節在內轉的活動度變少，以及當病患做出肩外轉的動作，肩部前方會有疼痛，病患會有恐懼害怕脫臼重現的感覺，當醫師把手加壓在肩部前方處，病患疼痛會緩解。 

 越年輕的病患，當發生肩關節脫臼時，有極高的比例會引發反覆性脫臼。根據文獻描述，第一次發生脫臼的年齡小於二十歲者，有高達九成的病患會復發。反覆的肩關節脫臼會導致關節骨骼缺損，關節囊及肩盂軟骨也會變得比較鬆弛脆弱，增加未來接受手術時的病情複雜度。 

治療策略 

根據最新的統合分析文獻，發表於國際知名期刊(關節鏡 / Arthroscopy) 2020 九月, 分析共10篇國際SCI論文，共569病患，比較脫臼後行保守治療與首次脫臼後行關節鏡關節囊唇盂軟骨縫補手術，發現接受手術者大幅降低脫臼復發的比率，保守治療發生再脫臼的比率是接受關節鏡手術組的七倍之多，使用關節鏡治療整體成功率高，超過九成患者能夠再重新做回到過去運動的強度，建議首次發生肩關節脫臼患者應盡早接受關節鏡關節囊唇盂軟骨縫補手術。 

 

這篇統合分析與王醫師個人治療心得有相似之處，面對復發率極高的病症，及早治療絕對是最好的辦法，目前關節鏡關節囊唇盂軟骨縫補手術僅需三到四個半公分傷口，大幅改善傳統大傷口所導致的傷口疼痛，關節沾黏以及疤痕組織。但是越晚接受手術治療者，其發生骨骼缺損，或是關節囊及肩盂軟骨鬆弛脆弱，可能就無法使用微創手術方式治療，視情況有時需要加做骨骼韌帶移植手術(喙突移位術) ，這種手術通常需大傷口處理，術中發生神經損傷的比率也較高，真心希望病人能夠早期接受治療，不需要到必須考慮這種手術的地步。

 

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作者: 台北醫學大學 雙和醫院 骨科專科主治醫師 王智毅

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    踝關節鏡 / 腕關節鏡
2. 微創人工關節置換: 膝關節、髖關節、肘關節、肩關節
3. 微創脊椎內視鏡手術
4. 微創骨折外傷手術

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什麼樣的肩膀痛能讓你跑急診? 肩關節劇痛/鈣化性肌腱炎/肩關節鏡微創手術 雙和醫院骨科王智毅醫師

肩旋轉肌鈣化是一種常見的肩關節疾病。好發於四十到六十歲女性患者， 50％的病例發生在棘上肌腱內。其確切病因目前仍有爭議。一種說法是這是肌腱退化的過程，導致肌纖維的壞死，變成鈣化體。另一種說法則認為這是受損的肌肉再生的正常過程，此種說法比較符合臨床的觀察.

Dr.Uhthoff發現鈣化性肌腱炎的組織學改變，起初是某些肌腱細胞受到重複性微小創傷或一次較嚴重的受傷，誘導肌腱細胞轉變為軟骨細胞，軟骨細胞製造鈣質，造成鈣化沈積於肌腱內。這些沉積物發展到後來聚結成可觀的骨化結構物。之後經過一段時間的休止期，將近入吸收期，此時，鈣沉積物的周圍表現出與巨噬細胞和單核巨細胞浸潤以及新生血管進入此鈣化物，引發發炎反應，導致嚴重的疼痛，破出的鈣化物(關節鏡下就像是牙膏狀的物體)接觸到肩峰下的滑囊也會導致嚴重的滑囊炎。之後鈣化性肌腱會再走入再生期，健康的肌腱組織漸漸取代受損鈣化的組織。

由於整個過程是組織再生的過程，大部分病患經過保守治療會得到改善。醫生所要作的是在病患引發嚴重的急性發炎反應給予止痛消炎或局部關節內注射類固醇來控制症狀。物理治療及復健儀器療程都應該鼓勵病患參與。體外震波亦對疼痛控制有幫助。

然而，若是嘗試了許多保守治療，疼痛仍無法獲得控制，則需要手術治療。

使用微創肩關節鏡進行肩峰下減壓（肩峰成形術），清楚定位鈣化點並清除之。清完鈣化物後，看旋轉肌袖的破損情況，若是有超過50％厚度的肌腱缺損，則需要縫補。

只有清除鈣化點的病患，術後應馬上做肩關節活動復健 。若同時有合併旋轉肌肌腱的修補，則需保護三週後才開始肩關節活動復健。

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一舉手就痛的~什麼是肩峰下夾擊症候群 ？ 雙和醫院骨科王智毅醫師

『好多年了,肩膀總是隱隱作痛,逐漸越來越痛…』

『手抬高時或丟球投球時,會更加劇痛…』

如果你有上述病症,有可能是有肩峰下夾擊症候群

人體就像是一部機器,所有的功能異常,應該都要回到結構來解釋

我們的旋轉肌袖是走在肩峰下與近端肱骨之間的肩峰下空間,

雖然大家的肩膀外型是類似的,但是在內部的骨頭結構卻大有不同,

肩峰下的骨性結構大概可以分為三型,第一型平面型,第二型曲面型,第三型勾狀型

一般而言,病患可能會從年輕時就有症狀一直到中老年時才變得越來越嚴重,

旋轉肌袖在其骨附著點因為先天上血流供應較少,

因此若反覆累積磨損,常會因為癒合不良而導致斷裂。

如何診斷肩峰下夾擊症候群

病人常抱怨有逐漸發生的肩膀痛,

或做出手舉高過頭投擲動作, 或做家事如晾衣服或擦玻璃,肩膀會有劇痛痠軟。

疼痛甚至有時會轉移到三角肌及上臂中段地方.

典型的夾擊病徵指的是肩膀由前上舉至60-120度左右時

會疼痛痠軟而無法再上舉,但是舉超過120度疼痛又較為緩解。

霍金氏病徵(Hawkins sign):肩膀作前舉 90°手肘彎曲再作

肩內轉動作(forward flexion and internal rotation)時會劇烈疼痛

X光檢查:

腋側像(axially lateral view)檢查是否有肩峰骨未融合(Os acromionale)

棘上肌出口像(supraspinatus outletviews)可看肩峰的骨性結構外形(morphology)

正常的肩峰結構:平滑的肩峰下曲線

異常的肩峰下結構可見一往下延伸的骨刺

核磁共振下可見肩峰下骨刺及其上附著增厚硬化的韌帶結構

 

治療

治療分為非手術治療與手術治療,建議病患都應該先嘗試非手術治療,

主要包括:避免手臂抬高過頭的動作,加上積極的物理治療及旋轉肌袖強化訓練，

若是運動員則要改變投球方法,鍛鍊核心肌群,

以軀幹肌肉來使力投擲,如此可以降低肩關節過度用力。

非常疼痛難耐可以使用超音波導引類固醇注射,

近年來,因為再生治療觀念的盛行,自體血小板濃厚液,

也就是大家熟知的PRP,對於改善疼痛有顯著效果,

因為PRP製備費用很貴,建議病患還是應該完全的了解肩部病兆,做好完整檢查,

這樣比較能夠評估PRP的成功率。

PRP是很好的治療,只是並不是每一種狀況都適合。

手術治療

非手術治療其實並不能改變肩峰下的骨性結構,

所以有時病患會覺得保守治療症狀反反覆覆,

一般建議,如果三個月的非開刀方法治療無效,

建議就直接開刀治療,手術必須仔細修整喙突肩蜂韌帶(coracoacromial ligament),

清除前外側的肩峰骨,以及縫補破裂的旋轉肌。

使用關節鏡治療肩關節疾患已經是行之有年的技術，

健保也有給付，在關節鏡下手術可減少術後不適,加速復健,

民眾就醫時應多加詢問執刀醫師的手術方法。

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作者: 台北醫學大學 雙和醫院 骨科專科主治醫師 王智毅

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細說旋轉肌袖破裂part 3: 旋轉肌袖手術縫合原理

作者: 雙和醫院骨科  王智毅醫師

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旋轉肌袖手術縫合原理

旋轉肌袖斷裂(圖一)，因為是肌腱與骨頭的分離，所以手術原理就是要想辦法把斷裂萎縮的肌腱縫合到骨頭上。手術中要盡量清除沾黏在肌腱上的纖維組織，把退縮到肩胛深部的韌帶盡量游離出來，確保縫合時，肌腱的張力不能太大，不然會增加再次斷裂的風險。

手術原理相當單純，即是把斷裂且退縮的肌腱縫合回到肱骨頭上。由於肱骨頭上方可能殘留或增生一些纖維組織，需要仔細把這些清乾淨，未來可以讓肌腱與骨頭完全靠近，加速肌腱與骨頭的癒合(圖二)。

再來，我們需要在骨頭上面打釘子，這種釘子一端埋入骨頭，另一端有縫線，稱之為錨釘(suture anchor,圖三),錨釘固定在肱骨頭上，再用後面的線穿過肌腱來綁緊。

縫合的方式，一般分為單排縫合及雙排縫合。單排修補（圖四），這種方法較簡單，但錨釘上的縫線僅穿過韌帶一次便與另一端打結，縫合韌帶與骨頭的接觸為點狀，結構較不穩定，較易發生縫合肌腱再次斷裂。正常結構裡，旋轉肌與骨頭接觸是一個面狀的接觸，雙排縫合（圖五）使用三到四支的錨釘及線材，組成一個網狀的結構，在骨頭上方形成一個穩定面狀的縫合區域，能加速韌帶癒合，加快復健療程，減少肌腱再次斷裂風險，這是目前旋轉肌縫合的主流方式。

 

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