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作者: 台北醫學大學 雙和醫院 骨科專科主治醫師 王智毅
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張先生，55歲，經營小吃店，事必躬親的他星期一到星期天忙碌的工作，今年兒子去當兵，又更忙了，在一次送餐點給客人突然滑倒，當下右肩劇痛，連續兩三個禮拜都沒有辦法好好睡，好不容易擠出空檔看診，經檢查發現為左肩旋轉肌袖韌帶斷裂，經手術縫合後，過了兩個月，又大痛起來，此時，原來手術的醫師解釋為發炎，建議注射類固醇消炎藥，的確注射類固醇後，疼痛快速改善，但差不多一個禮拜就又痛起來，結果變得每次看診都打一針類固醇止痛，輾轉來雙和骨科王醫師門診，經檢查發現旋轉肌袖有再次斷裂情形，旋轉肌腱品質還算良好，王醫師再次進行關節鏡旋轉肌袖雙排強化縫補手術，此次手術使用四支肩關節錨釘，縫線穿過肌鍵後再交叉形成網狀結構，將破損韌帶牢牢固定在骨頭上，術後六周，安排超音波確認韌帶癒合情形，再經一個月的復原，張先生終於再能重新回到他的工作了。
旋轉肌袖破裂術後再次破裂! 還有救嗎?
如果您曾經接受過旋轉肌袖縫補手術，術後恢復不如預期，應盡快再次接受超音波及核磁共振檢查，以判斷旋轉肌袖縫補處是否癒合或有其他病變！
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旋轉肌袖斷裂是最常見肩膀疼痛的主因，若吃藥復健效果不佳，應該建議盡早接受微創關節鏡旋轉肌袖縫補手術，當我在向病患解釋手術過程需要在骨頭上打釘子固定破損的韌帶時，大部分的病人都是非常驚訝，大家想像中手術的進行可能用線把肌腱兩頭斷端縫起來就好，然而真正的肌腱斷裂是斷裂在肌腱與骨頭附著點處的分離(如下圖)
手術目標要將肌腱跟骨頭附著處重新連接在一起，由於骨頭為堅硬組織， 我們要達到此一目的需要特殊器械幫忙，稱之為帶線錨釘(suture anchor)。錨釘固定於骨頭，再用後端的線去縫合並綁緊肌腱。
縫補方法還有分單排縫補跟雙排縫補的不同
縫合的方式，一般分為單排縫合及雙排縫合。單排修補（下圖），這種方法較簡單，但釘縫線僅穿過韌帶一次便與另一端打結，縫合韌帶與骨頭的接觸為點狀，結構較不穩定，較易發生縫合肌腱再次斷裂。
正常結構裡，旋轉肌與骨頭接觸是一個面狀的接觸，雙排縫合（下圖）使用三到四支的錨釘及線材，組成一個網狀的結構，在骨頭上方形成一個穩定面狀的縫合區域，能加速韌帶癒合，加快復健療程，減少肌腱再次斷裂風險，這是目前旋轉肌縫合的主流方式。
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😱😱😱肩膀旋轉肌袖斷裂同時又有頸部神經病變!😔😔😔
🧐要先處理哪個呢?🤨
🧐臨床案例分享
張先生，68歲，這幾年偶爾頸部會痠痛，但都還可忍受，偶爾需要吃藥，看過醫生做過檢查，核磁共振顯示頸椎第五六節病變狹窄，做了一段時間復健，有改善就沒再去做了。兩個月前搬家，導致左肩扭傷，一開始不以為意，漸漸越來越痛，特別是夜晚，好不容易入睡後，有時又會痛醒，搞得血壓也有偏高趨勢。後來終於知道原來是左肩扭傷有導致旋轉肌袖破裂，問了幾個骨科醫師，建議卻不太一樣，一個醫師說要處理源頭，要開頸椎，然後肩膀痛就會自然好了，另一個醫生說只要處理肩膀，頸椎病變只要復健就好…
各位看倌，你們覺得呢?
頸部疼痛或肩膀痛的病因有時非常難以區分，例如頸椎第五條或第六條神經病變與肩部旋轉肌袖斷裂經常表現很類似(都是肩膀三角肌區域無力及肩關節外展無力)而大部分旋轉肌袖破裂與肌腱老化有關，並且隨著年齡增長，其發生率越高。
肩膀疾病與頸椎病變其實息息相關，過去已有研究證實退化性頸椎病變可能導致旋轉肌袖破裂，原因是頸椎病變後肩關節肌肉力量不平均，導致出現旋轉肌袖夾擊症狀惡化，肌腱磨耗增加，產生肌腱破裂。
然而，肩部損傷會導致頸部脊椎排列異常，長期下來容易導致頸椎神經病變。所以，當病患同時表現旋轉肌袖斷裂合併頸部神經病變，到底應該先治療哪一處，其實會讓醫師或病人非常難以抉擇。
其實，早在1990年，Dr Hawkins就發表一個小型的臨床試驗，總數13個病人，每位病人皆是同時有肩旋轉肌袖斷裂和頸部神經病變，其中六位病人先處理旋轉肌袖斷裂，這六位病人後續頸椎疼痛也都有改善，另外七位病人則是先處理頸椎手術，但是後續這七位病人都必須再接受肩部手術。
同樣1990年，Dr McCann分析21個病人同時有旋轉肌袖斷裂以及頸椎病變的，只進行旋轉肌袖縫補手術者，有87%病人表示肩膀疼痛及頸椎疼痛皆大幅改善。
因此，這暗示著，當有肩部與頸部雙重疾病時，只需處理肩部就能一併改善兩個部位的疼痛。2021年，有一個最新的臨床資料發表由Dr.Vikaesh Moorthy發表一共357個病人,其中324病人是單純肩部旋轉肌袖斷裂,另外33個病人是合併肩部旋轉肌袖斷裂和頸部神經病變,一樣都接受肩部旋轉肌袖縫補手術,結果顯示這兩群病人術後疼痛和功能是很類似的，雖然那33個病人是合併肩部旋轉肌袖斷裂和頸部神經病變，其手術前的疼痛及功能比較差，但經過肩部手術後，與單純僅有旋轉肌袖破裂病患其結果相同。
再次印證了30年前前輩的心得，當頸部病變與肩部病變並存時，只要處理肩部疾病即可，至於 頸部病變，則只需再經過保守治療即可。以上資訊，希望對您有幫助，也歡迎轉貼轉發。
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前情提要:
陳先生是個喜好運動的上班族，假日總是把握時間與朋友球聚，享受揮灑汗水的暢快感，最喜歡的運動是羽毛球及棒球，然而在一次用力殺球後，肩部深處總有疼痛感，特別是在做出手舉過頭的姿勢，經檢查後才發現是肩關節唇盂破裂…
肩關節唇盂是附著在肩胛骨盂腔周圍的纖維軟骨組織，可以讓肩關節腔加深，並提供肩關節的穩定性。其中前方下方及後方唇盂與肩關節反覆性脫臼有關，筆者將於其他專文特別探討。本文將帶大家認識上方肩關節唇盂損傷的原因及治療方法 , 上方肩關節唇損傷自1985年由Dr.Andrews研究發表，之後由Dr.Snyder 描述四種上方肩關節唇盂破裂的型態。病患通常描述肩部前方深處會疼痛，特別是在做出手舉過頭的姿勢。有時候有關節卡住或彈響的症狀。通常是在一次嚴重的扭傷挫傷後造成。投手則是因為反覆投擲訓練所致。導致上方肩關節唇盂損傷的外傷機轉為拉扯或擠壓。如接取快速下墬的重物會在肩唇盂上方造成拉扯，直接撞擊在肩外側則可以經過擠壓唇盂造成破損。
Dr.Snyder將上方肩關節唇盂破裂分為四種類型。 I型病變為單純上方唇盂的退化性磨損，其二頭肌肌腱之骨附著點正常， II型病變是上方唇盂及二頭肌肌腱之骨附著點從關節盂緣脫離。 III型病變是一個上方唇盂的水桶手把狀撕裂其二頭肌肌腱之骨附著點正常。 IV型病變則是上方唇盂的水桶手把狀撕裂合併二頭肌肌腱之骨附著點從關節盂緣脫離。
治療因優先考慮非手術治療應包括休息，消炎藥物和復健活動訓練加強肩胛骨穩定，關節囊伸展活動，旋轉肌袖肌肉強化。對保守治療無反應的患者應考慮用於手術治療。運動員或經常從事高強度上肢鍛煉的健身愛好者，因明顯創傷事件導致的損傷，應考慮早期手術治療。有肩部不穩定症狀合併前或後唇盂損傷更應及早手術。
手術處理需使用肩關節鏡下進行。撕裂模式的決定了後續手術處理的方法。一般來說， I型病變是單純上方唇盂的退化性磨損，因此，僅需修平磨損的不穩定邊緣就能緩解症狀。同理，III型病變也可以修剪掉破損的水桶狀提把變形，就能緩解症狀。另一方面，II型病變因合併二頭肌肌腱之骨附著點從關節盂緣脫離，因此，應將二頭肌肌腱重新釘到關節盂緣, 但是根據近年來的病例分析，許多病患仍然會有肩部僵硬疼痛不適感，目前越來越多醫師會建議病患將受損的肌腱切斷，重新固定在肱骨頭上，這樣做法病患恢復較快，後續運動能力及功能比起唇盂縫合更好。IV型病變則需視二頭肌腱破損情況，如果涉及三分之一以上的二頭肌腱，則應進行二頭肌腱切除並將之重新釘在肱骨頭上。 小於三分之一的可以直接修平破損邊緣即可。
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